La sécurité sociale: assurance santé

J'avais promis que je parlerais un peu de la sécurité sociale. La campagne se termine. Alors, même si je suis un peu crevé ce soir, je vais respecter ma promesse. Mieux vaut tard que jamais!...  Je passerai sur le constat partagé par tous que notre système de santé nous coûte très cher par rapport à ce qu'il nous apporte (même s'il reste le ou l'un des plus protecteurs au monde), et qu'il va plutôt mal (remboursements en baisse, cotisations en hausse,...). Quelle est donc l'approche libérale sur cette question? Voici mon point de vue, qui est personnel mais s'inspire fortement du programme d'Alternative Libérale:

 1/ Une réforme comptable pour responsabiliser

Une première chose qui m'étonne un peu, c'est que l'Etat sépare de son budget principal les dépenses de santé, mais qu'il les prélève néanmoins sous la forme d'un impôt progressif (plus on gagne de l'argent, plus on paye). Cela me semble un peu absurde et compliqué. En effet, si l'on adopte la logique collectiviste qui est actuellement la nôtre, la gestion de la santé est du ressort de l'Etat. Dans ce cas, le budget de santé devrait être intégré dans le budget de l'Etat (au même titre que la défense par exemple), quitte à ce que l'impôt sur le revenu soit plus lourd. Ce serait plus simple. Mais ça ne résoudrait pas grand chose par rapport au dérapage de nos dépenses de santé.

De mon point de vue, il serait sain que chaque citoyen soit responsabilisé sur les dépenses de santé en contribuant à son assurance santé sur la base d'un coût mensuel qui correspondrait au coût moyen de l'assurance santé pour un individu. La contribution serait ainsi la même pour tous et elle correspondrait à l'achat d'un service plutôt qu'à un impôt. Ce système serait de plus très simple et il continuerait à assurer une solidarité entre les générations (les personnes âgées payant la même somme que les jeunes actifs) et entre les personnes en bonne santé et celles ayant une santé fragile. 

La solidarité entre personnes riches et personnes pauvres pourrait être maintenue en versant à chaque citoyen un "chèque-santé" égal au coût de l'assurance santé. Le financement de ce chèque santé ferait partie des missions de l'Etat, et il faudrait donc augmenter l'impôt sur le revenu, qui fait par essence contribuer plus lourdement ceux qui ont le plus de moyens. Mais toutes les cotisations correspondant actuellement à l'assurance santé pourraient être supprimées.

Au final, cette réforme ne changerait rien dans le fond, mais elle permettrait de clarifier quel est le coût de l'assurance santé pour chacun et de ne pas mélanger le paiement de ce service avec la solidarité nationale. Il est malsain de faire payer plus les riches pour tout. Il faut mieux qu'ils aient accès aux mêmes services pour le même coût. C'est cela la vraie égalité. Et c'est par le biais de l'impôt sur le revenu, qui finance directement le budget de l'Etat, que la solidarité nationale doit s'exprimer. 

2/ L'ouverture du monopole de l'assurance santé publique

La réforme comptable discutée ci-dessus aurait aussi le mérite de permettre une seconde réforme, bien plus concrète: l'ouverture du monopole de l'assurance santé publique. Nous proposons en effet de permettre à tous ceux qui le souhaitent de quitter l'assurance santé publique pour s'assurer dans le privé. Concrètement, cela veut dire que chacun pourrait utiliser le chèque santé mentionné ci-dessus pour s'assurer dans le privé plutôt que pour le reverser à l'Etat. A terme, il est possible d'envisager, une fois que le système aura fait ses preuves, la suppression totale de l'assurance santé publique. Mais l'Etat continuera bien sûr à donner à chacun le chèque santé lui permettant de payer son assurance santé.  

Avantages: en ouvrant ainsi l'assurance santé à la concurrence, nous pensons qu'il sera ainsi possible de faire d'énormes économies à notre société. En effet, les différentes assurances mises en concurrence rivaliseront d'ingéniosité pour baisser le coût des remboursements dont elles auront la responsabilité. Il est notamment à prévoir qu'elles optimiseront leur gestion et leurs partenariats avec des cliniques ou des médecins, ou encore qu'elles placeront la prévention au coeur de leurs programmes bien mieux que l'Etat ne saura jamais le faire. Pour le citoyen, il sera aussi possible de personnaliser le style de couverture qu'il souhaite avoir en fonction de ses convictions. On peut ainsi imaginer que certaines assurances santé proposent de rembourser des traitements homéopathiques, tandis que d'autres miseront sur une approche plus traditionnelle. Au final, différentes méthodes seront testées en parallèle, et il est à prévoir que les meilleures seront adoptées par la majorité des assurances au fur et à mesure qu'elles feront leur preuve. 

Garde-fous: pour que cette réforme se réalise d'une façon équitable et que chaque citoyen continue à bénéficier d'une excellente protection de santé, il est important que l'Etat maintienne certaines règles, notamment pour encadrer la concurrence:

- Nous souhaitons ainsi que l'Etat définisse un panier universel de soins, qui devra être inclu dans toutes les offres des assurances santé privées. Il est évident que le contenu de ce panier universel de soins doit faire l'objet d'un débat important entre les différentes composantes de la société. Il devra évidemment couvrir intégralement, entre autres, tous les soins lourds (hospitalisation,...). Le panier universel de soins incluera également des normes sur la façon dont les soins doivent être offerts. Des normes d'hygiène par exemple seront imposées. On peut aussi envisager que les taux de mortalité acceptables (pour une pathologie donnée par exemple) soient encadrées afin, bien évidemment, d'éviter des pratiques inhumaines visant à se débarrasser des malades coûteux...

- Nous imposerons aussi la règle que le coût d'une offre d'assurance donnée ne dépende ni de l'âge de l'assuré, ni de la solidité de sa santé réelle ou présumée. Par ailleurs, une assurance ne pourra en aucun cas refuser d'assurer une personne qui en fera la demande.

- De même qu'il existe aujourd'hui des mutuelles offrant des couvertures complémentaires, il devrait être possible aux assurances d'offrir, en plus de la couverture de base correspondant au panier universel de soins, des services complémentaires, tout en respectant les mêmes règles d'équité mentionnées ci-dessus.  

- Les assurances privées devront obtenir un agrément de l'Etat avant de pouvoir assurer les personnes. L'information concernant leurs services devra être accessible à tous aisément. Les assurances qui ne respecteraient pas les règles imposées pourraient faire l'objet de sanction et même éventuellement perdre leur agrément. 

- Les assurances devront démontrer leur solvabilité pour offrir les services qu'elles proposent, soit directement, soit par le biais d'assurances financières contractées par elles et qui leur permettront de se protéger de la faillite. La possibilité de faillite devrait être interdite. Si malgré ces précautions il s'avérait qu'une société devait faire faillite, l'Etat sera responsable de garantir la couverture des assurés, le temps qu'ils puissent se réassurer ailleurs. 

- Dans la logique d'organisation proposée ici, il sera naturel que tous les hôpitaux soient privatisés et que les médecins ne soient plus sous tutelle de l'Etat. En contrepartie, pour que les tarifs pratiqués évoluent de façon raisonnable, il sera important de maintenir un niveau de concurrence élevé. Pour cela, il faudra permettre à de nouvelles cliniques et hopitaux de s'ouvrir facilement. Et il faudra supprimer les numerus clausus limitant le nombre de médecins. 

 

Conclusion:  

Bon voilà, c'est un peu rapide. Mais ça décrit l'état d'avancement de ma reflexion à la date d'aujourd'hui sur le sujet. Il y a certains aspects importants que je n'ai pas creusé ici (notamment les règles de passage d'une assurance à une autre ou d'un niveau de protection à un autre au cours de la vie). Nous avons commencé à réfléchir à ces questions, mais ça deviendrait un peu technique et cette note est déjà longue!... Peut-être une prochaine fois, si cela vous intéresse. 

En conclusion, l'Etat cessera à terme de gérer l'organisation de la santé lui-même. Mais il continuera à la financer par le biais du chèque-santé, et il jouera un rôle d'arbitre et de contrôleur pour vérifier que les règles décrites ci-dessus sont respectées par les assureurs.  Il me semble qu'une telle réforme du système de santé serait à la fois équitable, solidaire, et efficace... Ainsi, tout en baissant le coût de notre assurance santé, nous pourrions espérer continuer à améliorer la santé de notre population, sans laisser personne de côté... Cette réforme sera aussi bien sûr... libérale!.. En effet, elle donnera à chacun la possibilité de choisir son assurance santé en fonction de ses préférences, plutôt que de continuer à subir les dictats des ministres de la santé, qui continuent encore aujourd'hui à décider pour nous tous les détails (coût et services offerts) de notre assurance santé.